Es gibt grundsätzlich eine Vielzahl von telemedizinischen Anwendungsformen und Einsatzmöglichkeiten. Es kann also nicht von „der“ Telemedizin gesprochen werden, vielmehr lassen sich telemedizinische Dienste in verschiedene Formen unterteilen. Es können drei Formen unterschiedenen werden:

1. Telekooperation/Telekonsil (kooperative Durchführung von Diagnostik und Therapie unter elektronischem Befunddatentransfer)
2. Telemonitoring (Kontinuierliche oder bedarfsgerechte Überwachung ausgewählter Vitalparameter in der Häuslichkeit der Patientin/ des Patienten)
3. Tele-Therapie (Durchführung von Therapien unter räumlicher Trennung)

Telemedizinische Anwendungen lassen sich noch weiter differenzieren:

• Nach beteiligten Parteien: „Doc2Doc“-Telemedizin (Ärztinnen und Ärzte bzw. Gesundheitsfachkräfte untereinander) sowie „Doc2Patient“-Telemedizin (Zwischen Behandelnden und Patientinnen bzw. Patienten)
• Nach zeitlicher Komponente: Store-and-Forward (Zeitlich versetzte Reaktion innerhalb von Stunden und Tagen) oder Realtime (Unmittelbare Reaktion/ zeitgleicher Kontakt)
• Nach Anwendungsbereichen: Funktion (z.B. Telemonitoring oder Telekonsil) und Indikation (z.B. Tele-Dermatologie, Tele-Radiologie, Tele-Intensivmedizin)

Es gibt hierzu verschiedene Konzepte, die vorgeschlagene Unterteilung ermöglicht jedoch eine recht einfache Differenzierung über verschiedene Krankheitsbilder und Indikation hinweg.

Telemedizinische Services können für die einzelnen Akteure des Gesundheitswesens, Patientinnen und Patienten sowie ihre Angehörigen, Leistungserbringer, Krankenkassen und auch Wissenschaft und Forschung unterschiedliche und vielfältige Vorteile mit sich bringen:

Patientinnen und Patienten/Angehörige: 

• Stärkung der eigenen Rolle als Patient
• Reduzierung von potenziell vermeidbaren Krankenhauseinweisungen und gerade für ältere Patienten belastenden Transportfahrten ins Krankenhaus oder in die nächste Praxis
• Erhöhtes Sicherheitsgefühl und gleichzeitig eine höhere Versorgungskontinuität aufgrund der einrichtungsübergreifen Verfügbarkeit wichtiger Behandlungs- und Therapieinformationen
• Leichterer Zugang zu Versorgungsstrukturen, gerade auch in ländlichen und tendenziell unterversorgten Regionen

Leistungserbringer: 

• Eine bessere intersektorale Kommunikation
• Netzwerkmöglichkeiten mit anderen Leistungserbringern und Positionierung innerhalb regionaler Netzwerke
• Erzielung extrabudgetäre Leistungen außerhalb der Regelversorgung
• Erhöhung der Versorgungskontinuität und Qualität der betreuten Patientinnen und Patienten
• Verbesserung des Kommunikations- und Datenflusses, verbunden mit einer möglichen Zeitersparnis und Einsparung von Bruttoarbeitskosten durch eine bessere Datenverfügbarkeit

Krankenkassen:  

• Monetäre Einsparungen, etwa durch die Verringerung vermeidbarer Hospitalisierungen und Transportkosten
• Steigerung der Versorgungsqualität der eigenen Versicherten
• Angebot telemedizinischer Dienste als potenzielles Marketing- und Wettbewerbsinstrument

(Versorgungs)Forschung: 

• Effizientere und einfachere Analyse der Wirksamkeit von Versorgungsstrukturen und -prozessen
• Neugestaltung und Weiterentwicklung von bestehenden Versorgungskonzepten aufgrund der besseren Datenverfügbarkeit unter Alltagsbedingungen

Die Herstellung rechtlicher Sicherheit und klarer rechtliche Regelungen ist ein wichtiger Erfolgsfaktor telemedizinischer Anwendungen. Über lange Zeit hat dies im Besonderen auch die Frage nach dem sog. „Fernbehandlungsverbot“ betroffen. So hieß es in der Musterberufsordnung der Ärzte (MBO-Ä) „Ärztinnen und Ärzte dürfen die individuelle ärztliche Behandlung, insbesondere auch Beratung, nicht ausschließlich über Print- und Kommunikationsmedien durchführen. Auch bei telemedizinischen Verfahren ist zu gewährleisten, dass eine Ärztin oder ein Arzt die Patientin oder den Patienten unmittelbar behandelt“. Verfahren wie bspw. Telekonsile zwischen Ärztinnen/Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen oder Einrichtungen sind bereits längerem möglich.

Bereits diese Zeilen aus der MBO-Ä machten deutlich, dass telemedizinische MItbehandlungen keineswesgs ausgeschlossen sind bzw. waren. Vielmehr durften Patientinnen und Patienten nicht ausschließlich digital behandelt und diagnostiziert werden dürfen. Wenn vorab bereits ein persönlicher Kontakt zwischen Behandelndem und Patientin/Patient stattgefunden hat, konnten telemedizinsiche Anwendungen, etwa für Routine- oder Nachsorgekontrollen, rechtskonform eingesetzt werden.

Auf dem 121. Deutschen Ärztetag im Mai 2018 in Erfurt haben die Delegierten für eine Lockerung des „Fernbehandlungsverbotes“ gestimmt. Dies bedeutet, dass die neue MBO-Ä künftig vorsieht, dass Ärzte „im Einzelfall“ auch bei ihnen noch unbekannten Patienten eine ausschließliche Beratung oder Behandlung über digitale Medien bzw. Kommunikationsmedien vornehmen dürfen. Voraussetzung ist, dass dies „ärztlich vertretbar ist und die erforderliche ärztliche Sorgfalt“ gewahrt ist. Entscheidend an dieser Stelle ist also, dass der Arzt eigenverantwortlich entscheiden kann und die telemedizinische Mitbehandlung richtig dokumentiert wird.

Datenschutzrechtliche Fragestellungen sind angesichts der hohen Verfügbarkeit von digitalen Daten für die erfolgreiche Implementierung telemedizinischer Dienste von zentraler Bedeutung. Gesundheitsdaten zählen zu den besonders schützenswerten und sensiblen Daten. Die Verarbeitung personenbezogener Daten ist durch die informationelle Selbstbestimmung geschützt und auf nationaler bzw. europäischer Ebene verankert.

Daher gelten im Rahmen telemedizinischer Dienste grundsätzlich die gleichen Anforderungen an die Verarbeitung der anfallenden Patientendaten bzw. Gesundheitsdaten wie in anderen Kontexten auch und diese unterliegen der Datenschutzgrundverordnung (DSGVO). Der Patient muss grundsätzlich zuvor in die Datenerhebung und -speicherung einwilligen und es muss somit vorab eine Einverständniserklärung seitens der Verantwortlichen eingeholt werden.

Telemedizinisch gestützte Versorgungskonzepte müssen daher auf einen sparsamen und stets zweckbezogenen Umgang mit personenbezogenen Gesundheitsdaten achten und vorab entsprechende konzeptionelle und technische Vorkehrungen mit möglicht hohen Sicherheitsstandards treffen. Es stehen dafür heutzutage von technischer und inhaltlicher Seite her gut umsetzbare Möglichkeiten zur Verfügung.

Es kann letztlich natürlich nie eine vollständige Sicherheit geben, diese gibt und gab es bei der konventionellen Behandlung und Kommunikation bspw. via Fax auch nicht. Zudem muss beachtet werden, dass gerade bei Notfällen und bei chronischen bzw. komplexen Krankheitsbildern eine bessere Datengrundlage und -verfügbarkeit hilft, die Behandlung zu optimieren.

Es gibt bisher nur wenige telemedizinisch spezifischen Vergütungsregelungen gibt. Daher müssen die entsprechende Leistungen durch die bereits vorhandenen Vergütungssysteme auf dem ersten (durch GKV-Beiträge finanzierten) und zweiten (privat finanzierten) Gesundheitsmarkt abgedeckt werden.  Telemedizinische Anwendungslösungen finanzieren sich daher momentan aus recht unterschiedlichen Quellen:

• Private Finanzierung (Individuelle Gesundheitsleitungen, private (Zusatz-)Versicherungen)
• Öffentliche bzw. private Finanzierung durch Fördermittel (meist zeitlich befristete Forschungsgelder und Projektförderungen)
• Selektivverträge im SGB V (Integrierte Versorgung gemäß § 140a-d, Disease Management Programme nach § 137f-g, Modellvorhaben nach § 63-65) mit telemedizinischen Diensten als integralem Bestandteil
• Stationärer Sektor: Einordnung in bestehende DRGs, Zusatzentgelte nach §6 (1) Krankenhausentgeldgesetz, Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (NUB) sowie OPS-Ziffer 8-98b (Telekonsil im Rahmen der neurologischen Komplexbehandlung des Schlaganfalls) als Sonderfall
• Ambulanter Sekor/E-Health-Gesetz: Ab 2017 zwei neue Vergütungsziffern im EBM (unter bestimmten Voraussetzungen) für das teleradiologische Konsil und die Online-Videosprechstunde mit Bestandspatientinnen und -patienten
• ggf. Individuelle Vereinbarungen mit gesetzlichen Krankenkassen zur Übernahme ausgewählter telemedizinischer Dienste

Die unspezifischen und recht komplexen Erlös- bzw. Finanzierungsmodelle sind aktuell sicherlich eine der größten Diffusionsbarrieren für telemedizinische Dienstleistungen. Dies betrifft aufgrund des vorherrschenden „Verbots mit Erlaubnisvorbehalt“ insbesondere den ambulanten Sektor. Das bedeutet, dass Innovationen erst dann abgerechnet werden dürfen, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) positiv über den medizinischen und/oder ökonomischen Nutzen entschieden hat. Im stationären Sektor hingegen gilt das „Prinzip der Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt“. Neue Leistungen dürfen also auch ohne vorherige Anerkennung seitens des G-BA abgerechnet werden.

Die Akzeptanz einer Technologie durch ihre Anwender/-innen, ist ein wichtiger Erfolgsfaktor bei der Implementierung neuer Technologien bzw. telemedizinischer Anwendungen. Akzeptanz geht dabei über eine bloße Zufriedenheit mit einer Dienstleistung oder einem Produkt hinaus. Vielmehr beschreibt Akzeptanz die Absicht und das konkrete Verhalten, eine Technologie zu nutzen und von dieser zu profitieren.

Die Akzeptanz hängt dabei stets von verschiedenen Faktoren ab und muss bei verschiedenen Anwendungen differenziert bewertet werden. Es kann grundsätzlich nicht gesagt werden, dass es bei telemedizinischen Diensten größere Akzeptanzprobleme auf Seite der Patientinnen und Patienten gibt. Vielmehr profitieren gerade sie und gerade auch die älteren Personen von telemedizinischen Dienste. Auch viele ältere Menschen sehen in telemedizinischen Anwendungen eine Möglichkeit zur Unterstützung und Optimierung ihrer Therapien. Grundlage hierfür ist jedoch, dass einerseits die Technik bzw. konkrete Anwendungen nutzerfreundlich gestaltet ist, dass Patienten/-innen in der Anwendung geschult werden. Zudem darf die digitale Anwendung nicht um ihrer selbst Willen eingesetzt werden, sondern muss den Anwendern/-innen, sowohl auf Ärzte- als auch auf Patientenseite, einen konkreten Mehrwert bzw. Vorteil bieten.

Auf Seite der Behandelnden verhält es sich ähnlich. Natürlich gibt es hier gerade zu Beginn gewisse Unsicherheiten bzw. auch Ablehnung, diese lässt sich jedoch durch Aufklärung, Schulung und die nutzerorientierte Gestaltung der Technologie abmildern. Zudem dürfen telemedizinische Dienste keinen Mehraufwand bedeuten, sondern sollen vielmehr die Fachkräfte im Gesundheitswesen entlasten. Voraussetzung für die Akzeptanz telemedizinischer Dienste ist ferner die Schaffung Telemedizin-freundlicher Strukturen, dazu gehören die Abrechnungsmöglichkeit von Telemedizin durch gesetzliche (und private) Krankenkassen, rechtliche Sicherheit und die technische Funktionsfähigkeit.

Es hat in Deutschland bereits vielfältige Projekte zu telemedizinischen Anwendungen gegeben. Das vom Bundesgesundheitsministerium geförderte Deutsche Telemedizinportal weist über 200 laufende oder bereits beendete Projekte zu allen möglichen Krankheitsbildern auf.  Auch momentan laufen einige erfolgsversprechende Projekte, so wurden im Zuge der Förderbekanntmachungen im Rahmen des Innovationsfonds einige Projekte mit der Nutzung telemedizinischer Dienste bewilligt.

In Bezug auf TelNET@NRW ist inbesondere das erfolgreiche „Vorgänger-Projekt“ des Uniklinikums Aachen „TIM – Telematik in der Intensivmedizin“ zu nennen. Ziel des Projektes war die Entwicklung einer innovativen telemedizinischen Plattform, um die hochspezialisierte universitäre Intensivmedizin in die Fläche zu bringen und durch Entwicklung eines finanziell tragfähigen Geschäftsmodells zu verstetigen. Durch die Kooperation von Intensivmedizin und Technologie sollte die bestehende Lücke zwischen Telemedizin in der Forschung und der klinischen Praxis geschlossen werden. In diesem Projekt wurden Intensivpatientinnen und -patienten aus drei umliegenden Krankenhäusern des UK Aachen auf Wunsch von der Tele-Intensivmedizin-Zentrale telemed.AC rund um die Uhr zusätzlich telemetrisch überwacht. Die telemedizinisch gestützte Intensivversorgung wurde in den peripher angeschlossenen Intensivabteilungen als „telemedizinischer Visitenwagen“ umgesetzt.

Die Förderung telemedizinischer Projekte im Innovationsfonds soll nun dazu beitragen, dass erfolgreiche Projekte auch tatsächlich über das Projektende hinaus bestehen bleiben und Eingang in die Regelversorgung finden.

Folgende Ansprechpartner stehen Ihnen gerne für weitere Auskünfte zu telemedizinischen Fragestellungen zur Verfügung. Zögern Sie daher nicht, sich bei Fragen oder Anmerkungen an sie zu wenden.

• DGTelemed – Deutsche Gesellschaft für Telemedizin
  Rhinstaße 84
  12681 Berlin
  Telefon: +49 (0)30-54 70 18 21
  Fax: +49 (0) 30-54 70 18 23
  E-Mail: info@dgtelemed.de
  Internet: www.dgtelemed.de

• ZTG Zentrum für Telematik und Telemedizin GmbH
  Universitätsstraße 142
  44799 Bochum
  Telefon: +49 (0) 234 – 97 35 17 11
  Fax +49 (0) 234 – 97 35 17 30
  E-Mail info@ztg-nrw.de
  Internet: www.ztg-nrw.de

• Telemedizinzentrum Universitätsklinikum Aachen
  Univ.-Prof. Dr. med. Gernot Marx, FRCA
  Telefon: +49 (0) 241 80-80 444
  Fax: +49 (0) 241 80 – 33 80 444
  E-Mail: telmedac@ukaachen.de
  Internet: https://www.ukaachen.de/kliniken-institute/telemedizinzentrum-aachen/kontakt.html